Diabetes gestacional

¿Qué es la diabetes gestacional?

La diabetes gestacional es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. Se produce cuando los valores de azúcar en la sangre (glucemia) son más altos que los normales.

Es una de las complicaciones más frecuente del embarazo y varía según la edad. La frecuencia de diabetes gestacional se produce aproximadamente en el 2% de las mujeres embarazadas. También hay más incidencia en determinados grupos étnicos como en mujeres de origen asiático, indio, nativas de las islas del Pacífico o indias norteamericanas.

La diabetes gestacional aumenta el riesgo de aparición de otras complicaciones obstétricas como: sufrimiento fetal, macrosomía fetal y problemas neonatales, entre otros.

¿Por qué se produce?

La diabetes gestacional se produce cuando la producción y secreción de insulina no es suficiente para regular los valores sanguíneos de azúcar, para que permanezcan dentro de los parámetros normales.

A diferencia de los otros tipos de diabetes (como la diabetes tipo 1 y 2 ), la diabetes gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de otras hormonas en la insulina producida, denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanasde gestación.

La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la secreción de insulina; cuando esto no ocurre se produce diabetes gestacional.

Durante el embarazo se originan muchos cambios en tipos de hormonas y sus valores, que pueden producir resistencia a la insulina.

¿Continuará la diabetes luego del parto?

En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad después del parto. Sólo del 1% al 3% de los casos continúa con esta afección. Es de suma importancia por este motivo realizar el tratamiento adecuado: un buen plan alimentario y actividad física, recomendada por el médico obstetra.

Terminado el embarazo es importante hacer una nueva evaluación de los niveles de glucemia, solicitando una prueba de laboratorio de glucosa a las 6 semanas postparto.
Si recibió insulina durante el embarazo por la diabetes, se realizará la prueba después de haber cesado el tratamiento con insulina. El resultado de esta evaluación puede ser:

Normal: Se tendrá un 30% de posibilidad de repetir la diabetes gestacional en el próximo embarazo y también la posibilidad de padecer diabetes en el futuro.

Patológico: En cuyo caso puede presentar intolerancia a la glucosa o Diabetes mellitus. Aquí es fundamental continuar el tratamiento médico-nutricional.

¿Cuál es el riesgo de padecer diabetes gestacional?

Existe mayor riesgo de padecer diabetes gestacional si la mujer embarazada presenta alguno de los siguiente factores:

Edad materna

La diabetes gestacional es más frecuente en mujeres mayores de 35 años, independientemente de que sea primereriza o no.

Peso

Si existe obesidad, es decir un Indice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30

Alimentación

Historia alimentaria desordenada junto a malos hábitos alimenticios.

Historia obstétrica

Antecedentes de embarazos previos con diabetes gestacional, preeclampsia, aborto habitual, macrosomía fetal (bebés de 4.000 gramos o más al momento de nacer), malformaciones fetales y neomortalidad fetal.

Medicamentos

El uso de medicamentos por tiempos prologados como los corticoides, aumentan el riesgo de padecer diabetes gestaional.

Historia familiar

Antecedente familiar de primer grado (padre, madre o hermanos) con diabetes especialmente si es insulino-dependiente.

¿Cuáles son los riesgos en el bebé?

La macrosomía fetal (peso excesivo del bebé) constituye el riesgo más frecuente si se presenta diabetes gestacional. Esto se debe al nivel elevado de glucosa en la sangre materna, que atraviesa la placenta y provoca una producción excesiva de insulina por el pancreas del bebé. Este exceso de peso se asocia también a una mayor incidencia de nacimientos por cesárea y traumatismos en el momento del parto, tanto en el bebé como en la mamá por desgarros vaginales.

El hijo de madre diabética tiene además una mayor probabilidad de desarrollar malformaciones congénitas y asimismo, más posibilidades de presentar inmadurez pulmonar, ya que el exceso de insulina fetal retrasa su maduración. A veces se comporta como si fuese un bebé prematuro sin serlo.

La hipoglucemia postdata es frecuente en el recién nacido, debido al exceso de insulina que produce su páncreas.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es muy simple y se realiza a través de un control de sangre. Se aceptan dos criterios para el diagnostico de Diabetes Gestacional, el de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y el de la Asociación Americana de Diabetes (A.D.A.).

Se considera que una embarazada tiene diabetes gestacional cuando durante el embarazo se encuentra glucosa en sangre en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl  (repetida en dos mediciones). Si el valor de este estudio es mayor a 105 mg/dl  o si es normal y se sospecha de una diabetes gestacional por antecedentes personales, se sugiere realizar una nueva medición entre la semana 24 y 28 de embarazo, ingiriendo 75 gr. de glucosa. El diagnóstico se confirma cuando a los 120 minutos de ingerida la concentración de glucosa se presenta un valor de 140 mg/dl o mayor.

En las embarazadas sin factores de riesgo personal o familiar, que presentan valores post-ingesta de glucosa de 140 mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el estudio en el curso de la semana, con el objetivo realizar un correcto diagnóstico y comenzar cuanto antes el tratamiento.

En embarazadas con valores dentro de los límites normales, pero que presenta factores de riesgo personales y familiares para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repetir el estudio

¿Cómo se lleva el control obstétrico?

Se debe realizar un seguimiento muy de cerca del bebé y de la madre durante todo el embarazo. Es importante la derivación al médico especialista en diabetes para poder controlar a la embarazada. Se le enseñará las pautas básicas para el automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre, permitiéndole a la embarazada participar activamente en su cuidado.

Las consultas obstétricas en caso de diabetes gestacional deben realizarse en forma más frecuente hasta la semana 30 y luego semanalmente hasta el momento del parto. En cada consulta se debe valorar el control de glucemia, la tensión arterial, el peso y la presencia de edemas, aparte de los controles clínicos convencionales de todo embarazo.

Se pueden realizar controles mensuales de hemoglobina glucosilada como método complementario de valoración del control de glucemia.

¿Cuáles son los valores de glucemia que deben buscarse?

Respecto del control de glucemia se considera óptimo lo establecido por el consenso de diabetes y embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes:

• Glucemia en ayunas entre 70-104 mg/dl.
• Glucemia 2 hs. postprandial (luego de la ingesta) entre 70 y 139 mg/dl.
• Evitar la hipoglucemia (baja glucemia).
• Fructosamina y hemoglobina glicosilada en límites normales (este control lo realizará el diabetólogo u obstetra si lo necesita).

¿Cuál es el tratamiento?

El abordaje en el tratamiento comprende fundamentalmente un equipo multidiciplinario de trabajo: obstetra, diabetólogo, nutricionista, todos ellos en la primera etapa y luego la inclusión si fuera necesario del neonatólogo. Los pilares fundamentales para un tratamiento adecuado son:

Educación diabetológica

Es sumamente importante que el paciente, como su núcleo familiar, posean los conocimientos necesarios de esta patología, de la metodología de control, de la importancia en el cumplimiento del tratamiento, de las complicaciones que puede tener y como evitarlas o resolverlas.

Plan de alimentación y educación alimentaria

Debe realizarse una dieta para la diabetes gestacional, respetando las necesidades calórico-energéticas del embarazo. El plan, no debe incluir dietas excesivamente restrictivas (menores a 1.600 Kcal/día) en las obesas, siendo el valor calórico total de 55% de hidratos de carbono, 15 a 20% de proteínas de elevado valor biológico y menor al 30% de lípidos.

En las pacientes obesas no es conveniente realizar una disminución calórica mayor al 30% del valor calórico total necesario, ya que dietas más restrictivas producen un aumento significativo de los cuerpos cetónicos, encargados de brindar energía la cerebro y al corazón, y cuyo exceso puede producir cetoacidosis diabética.

Es importante establecer un compromiso con la embarazada para el cumplimiento del plan alimentario, de allí que la variación en el mismo, el listado de alimentos recomendados y no recomendados, su distribución y las colaciones serán de extrema importancia para que la paciente conozca y aprenda a manejar sin problema su alimentación.

Farmacológico

No es recomendable la utilización de hipoglucemiantes orales, ya que atraviesan la barrera placentaria y pueden producir algunas complicaciones en el bebé.

La insulinoterapia está indicada siempre por el médico diabetólogo, luego de realizar los estudios correspondientes y establecer él la cantidad de insulina a aplicar.

La insulina recomendada es la humana, de acción intermedia en 2 ó 3 dosis por día, y correcciones con insulina de acción rápida, cuando sea necesario.
Recordemos que la insulina sólo será indicada por el médico diabetólogo, si es que éste lo considera.

Actividad física

Siempre estará indicada por el obstetra o el médico diabetólogo. El beneficio que produce la actividad física es la capacidad que tiene el movimiento programado en reducir la resistencia insulínica.

Los ejercicios más aconsejables son suaves y aeróbicos como caminatas o natación, ya que la actividad física intensa no es recomendable en la embarazada.

¿Cuál es el pronóstico?

La diabetes gestacional es una patología que produce riesgo en el bebé y en la mamá, teniendo como característica ser sintomática en la madre. Es por ello que es importante el conocimiento de los factores de riesgo para realizar la detección y el diagnóstico de diabetes gestacional y poder realizar de esta forma el correcto tratamiento.

Cabe resaltar la importancia de la reclasificación postparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor probabilidad a desarrollar diabetes gestacional en el próximo embarazo y predisposición en el futuro de desarrollar Diabetes mellitus tipo 2, razón por la cual se insiste en el seguimiento de dichas pacientes.